Isi

• Langkah
• Tips
• Peringatan

Tujuan artikel ini adalah untuk merangkum langkah-langkah dalam penerapan anestesi umum.

Langkah

1. 1 Tentukan temuan klinis. Tinjau riwayat, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium untuk mengidentifikasi pertimbangan klinis yang mendasari pasien (misalnya, pembukaan mulut terbatas, hipertensi, angina pektoris, asma bronkial, anemia, dll.). Menentukan kondisi fisik pasien sesuai kriteria ASA (American Society of Anesthesiologists). Kadang-kadang hanya satu atau dua saran yang cukup: Tn. Desai adalah pria sehat ASA II 81 kg berusia 46 tahun dengan anemia kronis (hematokrit = 0,29) dan hipertensi terkontrol (atenolol 25 mg dua kali sehari) yang dijadwalkan untuk kolektomi parsial di bawah anestesi umum. Dia tidak memiliki alergi dan profil fungsionalnya negatif.
2. 2 Konsultasi. Pastikan bahwa semua konsultasi yang diperlukan telah dilakukan (misalnya, pasien dengan diabetes mungkin memerlukan konsultasi ahli endokrin; pasien dengan miastenia gravis akan memerlukan konsultasi neurologis). Berikut adalah beberapa situasi lain di mana konseling formal atau informal mungkin tepat: infark miokard baru-baru ini, penurunan fungsi ventrikel kiri (penurunan fraksi ejeksi), hipertensi pulmonal, gangguan metabolisme seperti hiperkalemia berat, hipertensi berat yang tidak terkontrol, stenosis mitral atau aorta, pheochromocytoma, koagulopati, dugaan masalah jalan napas
3. 3 Penilaian jalan napas. Kaji jalan napas pasien dengan Sistem Mallampati dan periksa orofaring pasien. Pertimbangkan juga kriteria lain (tingkat pembukaan mulut, kemiringan dan ekstensi kepala, ukuran rahang, "ruang mandibula"). Perhatikan baik-baik gigi yang longgar, palsu, atau ditambal. Peringatkan pasien dengan gigi buruk bahwa intubasi membawa risiko gigi terkelupas atau lepas.Tentukan apakah teknik manajemen jalan napas khusus diperlukan (misalnya, penggunaan laringoskop video, glidescope, laringoskop Bullard, atau intubasi lembut menggunakan bronkoskop serat optik).
4. 4 Persetujuan. Pastikan bahwa persetujuan untuk transaksi telah diperoleh dan ditandatangani serta diberi tanggal dengan benar. Pasien yang tidak dapat memberikan persetujuan rutin memerlukan pertimbangan khusus: pasien dalam keadaan koma, anak-anak, pasien di rumah sakit jiwa, dll. Beberapa pusat memerlukan persetujuan terpisah untuk anestesi dan transfusi darah. Inti dari kesepakatan yang tepat adalah bahwa pasien sadar akan semua pilihan dan manfaat serta risikonya masing-masing. Pasien tidak cukup hanya menyetujui dan menandatangani semua dokumen yang diajukan.
5. 5 Perencanaan produk darah. Pastikan bahwa semua produk darah yang diperlukan tersedia (eritrosit, trombosit, plasma kaleng, plasma beku segar, kriopresipitat, tergantung pada situasi klinis). Sebagian besar kasus bedah kecil memiliki tes darah untuk "mengetik dan memeriksa" golongan darah dan skrining antibodi ABO / Rh, yang dapat mempersulit pengetikan darah. Kelompok dan jenis: Dalam kasus bedah besar, seringkali ada lebih banyak unit darah (biasanya sel darah merah yang diuji secara khusus untuk pasien dan kurang lebih tersedia segera (misalnya 4 bungkus sel darah merah untuk pasien jantung di lemari es ruang operasi).
6. 6 Pencegahan aspirasi. Pastikan pasien tidak memiliki apa pun di mulut ("zero oral") untuk jangka waktu tertentu, mis. memastikan bahwa pasien memiliki perut kosong (Pasien dengan perut yang tidak kosong mungkin memerlukan urutan induksi yang cepat, intubasi yang hati-hati, atau penggunaan anestesi lokal atau regional untuk mengurangi kemungkinan regurgitasi dan aspirasi). Agen farmakologis untuk mengurangi volume lambung dan / atau keasaman mungkin tepat sebelum operasi, misalnya, antasida oral bebas partikel (natrium sitrat 0,3 molar 30 ml oral sebelum induksi anestesi) atau agen seperti simetidin, ranitidin, atau famotidin (Pepcid ) ...
7. 7 Tentukan mode kebutuhan pemantauan. Semua pasien yang menjalani operasi menerima pemantauan rutin berikut: Pemantauan tekanan darah non-invasif (manual atau otomatis), pemantauan tekanan jalan napas / penonaktifan alarm, EKG, neurostimulator, oksimeter pulsa, urometer (jika kateter Foley dipasang), pemantauan jalan napas, gas penganalisis (termasuk penganalisis oksigen dan kapnogram), suhu tubuh. Selain itu, spirometri (volume tidal / volume menit) dan penganalisis zat (% isoflurane,% nitrous oxide, dll.) sangat diinginkan. Suhu tubuh dapat diukur di ketiak, nasofaring, esofagus, atau rektum.
8. 8 Tentukan kebutuhan pemantauan spesifik CVP (tekanan vena sentral) PA (arteri pulmonal). Tentukan apakah monitor khusus diperlukan (jalur arteri, jalur CVP, jalur PA, dll.). Jalur arteri memungkinkan pemantauan tekanan darah pada setiap detak jantung, kontrol gas darah arteri dan akses mudah ke darah untuk tes. Garis CVP berguna untuk menilai tekanan pengisian jantung sisi kanan. Garis PA berguna untuk mengukur curah jantung atau ketika tekanan pengisian jantung sisi kanan tidak mencerminkan apa yang terjadi di sisi kiri. Pengukuran kateter PA: (1) Bentuk gelombang CVP (2) Bentuk gelombang PA (3) PCWP ("tekanan baji") (4) Curah jantung (5) Resistensi sisi kanan (PVR - resistensi pembuluh darah paru) (6) Resistensi sisi kiri (SVR) - sistem resistensi pembuluh darah) (7) suhu PA.Studi potensial yang diinduksi terkadang berguna untuk memantau otak dan sumsum tulang belakang selama prosedur bedah saraf dan ortopedi.
9. 9 Premedikasi. Pesan obat penenang pra operasi, pengering, antasida, H2 blocker, atau obat lain sesuai kebutuhan Contoh: Premedikasi pesanan - Sedasi pra operasi - diazepam 10 mg per oral dengan seteguk air 90 menit per oral; midazolam 1 mg intravena di ruang tunggu atas permintaan pasien; morfin 10 mg / Trilaphon (perphenazine) 2,5 mg IM satu oral (lebih berat). Desiccant (misalnya, sebelum intubasi hati-hati) glikopirolat 0,4 mg IM saja secara oral. Penurunan keasaman lambung (misalnya, pada pasien dengan risiko aspirasi) - ranitidine 150 mg secara oral di malam hari sebelum operasi dan lagi di malam hari; Profilaksis jantung (misalnya, stenosis mitral) - antibiotik AHA (American Heart Association)
10. 10 Akses intravena. Mulailah injeksi intravena (IV) dari kateter berukuran tepat ke lengan atau lengan bawah (pertama menggunakan anestesi lokal untuk kateter IV besar.) Dalam kebanyakan kasus, kateter intravena ukuran 20, 18, atau 16 dihubungkan ke kantong saline (0,9%) atau larutan Ringer laktat biasanya digunakan. Ukuran besar 14 sering digunakan dalam kasus jantung dan kasus besar lainnya, atau bila ada kekhawatiran bahwa pasien hipovolemik. Dalam beberapa kasus (misalnya trauma), lebih dari satu kateter intravena akan diperlukan atau cairan yang lebih hangat akan diperlukan untuk menghindari hipotermia. Dalam kasus lain, kateter intravena dimasukkan melalui garis tengah, seperti pada garis yang terletak di vena jugularis interna, vena jugularis eksterna, atau vena subklavia.
11. 11 Persiapan peralatan. PERIKSA JAWABAN (HANYA POIN DASAR - LIHAT SELURUH DAFTAR): Oxygen concentrator, oxygen flow meter, nitrogen concentrator, nitrogen flow meter, cek tabung oksigen, cek kebocoran, cek evaporator, cek fan. PEMERIKSAAN PERALATAN PERNAPASAN: suction, oksigen, laringoskop, pipa endotrakeal, "ujung" probe endotrakeal.
12. 12 Persiapan obat-obatan. Siapkan obat-obatan dalam jarum suntik berlabel. Contoh: thiopental, propofol, fentanyl, midazolam, succinylcholine, rocuronium. Tidak semua obat ini diperlukan dalam setiap kasus (misalnya, biasanya hanya satu induksi agen yang diperlukan).
13. 13 Menyiapkan obat darurat: atropin, efedrin, fenilefrin, nitrogliserin, esmolol. Dalam kasus berisiko rendah, Anda tidak memerlukan obat-obatan ini untuk siap secara instan. Kasus berisiko tinggi mungkin juga memerlukan dopamin, epinefrin, norepinefrin, dan obat lain.
14. 14 Pasang monitor ke pasien. Sebelum induksi anestesi umum, hubungkan EKG, tonometer dan oksimeter nadi dan ukur tanda-tanda vital dasar. Kateter intravena juga harus diuji sebelum induksi obat. Setelah induksi / intubasi, capnograph, monitor tekanan jalan napas, penyumbatan neuromuskular, dan probe suhu harus dipasang. Monitor khusus (CVP, jalur arteri, potensi induksi, Doppler toraks) mungkin juga diperlukan.
15. 15 Berikan persiapan pra-inlet. Rocuronium 3 sampai 5 mg IV dapat diberikan untuk mencegah fasikulasi (diikuti oleh mialgia) dari suksinilkolin (relaksan otot depolarisasi intravena kerja cepat ultra-pendek yang digunakan terutama untuk intubasi). Dosis kecil midazolam (misalnya, 1-2 mg IV) dan / atau fentanil (misalnya, 50-100 mcg IV) dapat diberikan untuk "memuluskan" induksi. Dosis yang lebih besar mungkin sesuai jika dosis thiopental atau propofoal yang direncanakan lebih sedikit dari biasanya (misalnya, pada pasien jantung)."Penyesuaian" hemodinamik pra-mulai dengan nitrogliserin atau esmolol mungkin diperlukan untuk pasien dengan hipertensi atau pasien dengan penyakit jantung koroner.
16. 16 Pengenalan anestesi umum. Beritahu pasien bahwa dia akan tertidur. Ukur tanda-tanda vital dasar Anda. Penggunaan thiopental (misalnya 3-5 mg/kg), propofol (misalnya 2-3 mg/kg), atau obat intravena lainnya akan membuat pasien tidak sadarkan diri. (Pertimbangkan untuk menggunakan etomidate atau ketamin untuk pasien hipovolemik. Pertimbangkan untuk menggunakan fentanil atau sufentanil sebagai agen induksi utama untuk kasus jantung. Menggunakan induksi inhalasi dengan agen kuat seperti sevofluran juga akan berhasil, tetapi kurang populer pada orang dewasa.)
17. 17 Berikan relaksasi otot (setelah memastikan Anda dapat memventilasi pasien dengan masker, jika dosis penghambat neuromuskular non-depolarisasi diberikan dan pasien tidak dapat diventilasi dengan masker, upaya darurat seperti trakeostomi mungkin diperlukan untuk menghidupkan kembali otot tersebut). pasien). Setelah pasien menjadi tidak sadar, yang dibuktikan dengan hilangnya refleks kelopak mata, gunakan relaksan otot depolarisasi seperti suksinilkolin atau agen non-depolarisasi seperti rocuronium atau vecuronium untuk melumpuhkan pasien untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal. Suksinilkolin populer dalam situasi ini karena onsetnya yang cepat dan akhir paparan (durasi efek yang singkat), tetapi banyak dokter tidak pernah menggunakan suksinilkolin secara teratur karena efek sampingnya yang terkadang fatal terkait dengan hiperkalemia dan karena dapat memicu keganasan pada pasien yang rentan. . Efek relaksan otot dapat dikontrol dengan menggunakan stimulator saraf ("pemantau kedutan"), serta dengan mengamati gerakan pasien yang tidak diinginkan. (Langkah ini tidak diperlukan jika masker atau masker laring digunakan, atau jika pasien yang diintubasi terjaga.)
18. 18 Intubasi pasien (lindungi jalan napas). Dengan menggunakan tangan kiri yang bersarung tangan, masukkan laringoskop untuk memvisualisasikan epiglotis dan pita suara, lalu masukkan pipa endotrakeal (ETT) melalui pita suara yang ditarik dengan tangan kanan Anda. Biasanya, pipa endotrakeal harus ditempatkan dari bibir sekitar 21 cm untuk wanita dan 23 cm untuk pria. Kembangkan manset pipa endotrakeal dengan 25 cm H2O untuk membentuk segel (biasanya sekitar 5 ml udara cukup), kemudian hubungkan pipa endotrakeal ke sirkuit pernapasan pasien. Periksa dengan stetoskop keteguhan asupan udara dan kebenaran capnogram yang muncul. (Jika masker jalan napas laring digunakan, masker tersebut dimasukkan tanpa laringoskop.)
19. 19 Beri ventilasi pada pasien. Meskipun dalam banyak kasus ini dapat dilakukan dengan pernapasan spontan pasien "bernapas sendiri", dalam semua kasus dengan penggunaan pelemas otot saat ini, ventilasi buatan pada paru-paru diperlukan. PENGATURAN VENTILASI REGULER: volume tidal 8-10 ml / kg. Laju pernapasan 8-12 / menit. Konsentrasi oksigen 30%. CATATAN: Targetkan tekanan parsial karbon dioksida PCO2 sebesar 35-40 mmHg pada kasus normal dan 28-32 mmHg pada beberapa pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. Pastikan semua alarm terkait ventilasi (apnea, tekanan jalan napas tinggi, dll.) dihidupkan dan disetel dengan benar.
20. 20 Lihat oksigenasi. Udara dalam ruangan mengandung 21% oksigen. Di bawah anestesi, pasien diberikan oksigen minimal 30 persen (Pengecualian: Pasien kanker yang telah menggunakan bleomycin hanya menerima 21 persen oksigen untuk mengurangi kemungkinan keracunan oksigen).100 persen oksigen dengan PEEP agresif (tekanan ekspirasi akhir positif) mungkin diperlukan oleh pasien dengan gangguan pernapasan berat (seperti sindrom gangguan pernapasan akut). Bertujuan untuk pembacaan oksimeter pulsa (saturasi oksigen arteri) di atas 95%. Penurunan oksigenasi arteri seringkali merupakan hasil dari intubasi selang ke dalam bronkus kanan - periksa suplai udara yang sama dalam semua kasus tersebut.
21. 21 Hitung anestesi inhalasi. Pertahankan anestesi dengan 70% nitrous oxide (N2O), 30% oksigen dan agen inhalasi kuat seperti isofluran (misalnya 1%). Dengan menggunakan tekanan darah, detak jantung, dan pembacaan kedalaman anestesi lainnya, sesuaikan konsentrasi reagen inhalasi yang diperlukan (atau tingkatkan jumlah agen intravena seperti fentanil atau propofol). Volatil lain yang digunakan dalam anestesi umum termasuk sevofluran, desfluran, atau halotan. Eter masih digunakan di beberapa negara.
22. 22 Tambahkan anestesi intravena. Tambahkan fentanil, midazolam, propofol, dan anestesi lainnya sesuai kebutuhan sesuai dengan penilaian klinis Anda tentang kedalaman anestesi. Suplemen fentanil (50-100 mcg) akan membantu mempertahankan analgesia. Beberapa dokter lebih memilih teknik intravena daripada segalanya - anestesi intravena total, atau anestesi intravena umum. Ini mungkin bermanfaat bagi pasien dengan kecenderungan hipertermia maligna (yang tidak dapat diberikan oleh suksinilkolin atau inhaler kuat seperti desfluran, sevofluran, atau isofluran).
23. 23 Tambahkan relaksan otot. Relaksasi otot sangat penting untuk operasi perut dan banyak situasi klinis lainnya. Menggunakan monitor blok neuromuskular, tambahkan relaksan otot sesuai kebutuhan. (Derajat blokade neuromuskular dinilai dengan memeriksa pola gerakan jari ketika saraf ulnaris dirangsang oleh rangkaian listrik dari empat pelepasan tegangan tinggi pada interval 500 milidetik dari satu sama lain.) Ingat bahwa tidak semua kasus memerlukan otot relaksasi dan bahwa semua pasien yang menerima relaksan otot harus berventilasi mekanis.
24. 24 Kontrol cairan. Periksa hematokrit yang memadai, koagulasi, volume intravaskular, dan keluaran urin dengan memberikan cairan intravena dan produk darah yang memadai. Dalam kebanyakan kasus, infus saline intravena atau larutan Ringer mulai dari 250 ml / jam, dan kemudian sesuaikan untuk mencapai tujuan berikut: [1] Dalam dua jam pertama, ganti kekurangan cairan pra operasi (misalnya, "tidak ada apa-apa melalui mulut" retensi cairan selama 8 jam x 125 ml perlu untuk menjaga "tidak ada apa-apa melalui mulut" 1000 ml per jam untuk diberikan dalam 2 jam pertama) [2] jam (misalnya, 2 untuk perbaikan terowongan karpal, 5 untuk kolesistektomi, 10 untuk operasi usus) [3] Mempertahankan keluaran urin lebih dari 50 ml / jam atau 0,5 hingga 1,0 ml / kg / jam [4] Mempertahankan hematokrit pada kisaran yang aman (di atas 0,24 untuk semua; pada atau di atas 0,3 untuk pasien tertentu yang berisiko).
25. 25 Pantau kedalaman anestesi. Kesadaran intraoperatif yang tidak disengaja selama operasi jarang terjadi, tetapi ini adalah tragedi nyata bagi pasien dan dapat menyebabkan PTSD. Hal ini dapat terjadi ketika alat penguap tidak sengaja dikosongkan atau terjadi masalah lain (misalnya, pompa infus gagal). Ingatlah bahwa ketika pasien bedah bangun, mereka tidak dapat menunjukkan rasa sakit fisik jika mereka dilumpuhkan oleh relaksan otot. Dengan menggunakan penilaian klinis, pastikan pasien tidak sadar.Ini lebih merupakan seni daripada sains, tetapi memperhitungkan kesimpulan otonom seperti tekanan darah dan detak jantung serta jumlah obat yang diberikan hingga saat ini. Penggunaan agen inhalasi yang kuat seperti eter terfluorinasi sangat mungkin menyebabkan ketidaksadaran. Pemantauan BIS (pemantauan indeks bispektral) sering bertindak sebagai monitor kedalaman anestesi.
26. 26 Mencegah hipotermia. Hipotermia perioperatif dapat menjadi masalah serius pada beberapa pasien. Misalnya, pasien yang gemetar di ruang pemulihan setelah operasi mengonsumsi oksigen berlebih dan dapat "meningkatkan beban pada jantung" (menyebabkan iskemia miokard pada pasien dengan penyakit arteri koroner). Jaga suhu di atas 35 Celcius dengan pemanas cair, gunakan pemanas udara, atau cukup menghangatkan ruangan. Ukur suhu aksila, rektal, atau orofaringeal untuk menentukan derajat hipotermia. Kontrol suhu juga membantu mendeteksi terjadinya hipertermia maligna (sindrom hipermetabolik).
27. 27 Keadaan luar biasa. Ketika pembedahan hampir selesai, hentikan pemberian anestesi dan balikkan semua blokade neuromuskular (misalnya, neostigmin 2,5 hingga 5 mg IV dengan 1,2 mg atropin atau 0,4 mg glikopirolat IV). Neostigmin tidak pernah diberikan sendiri (atau pasien Anda akan mengalami bradikardia berat atau henti jantung). Gunakan monitor blokade neuromuskular (neurostimulator) sehingga setiap relaksasi otot pulih dengan baik. Biarkan ventilasi spontan untuk melanjutkan. Periksa pola pernapasan secara visual dan dengan capnograph. Menunggu kembalinya kesadaran.
28. 28 Ekstubasi. Segera setelah pasien bangun dan mulai mematuhi perintah, lepaskan cangkir hisap dengan hidung besar dari orofaring, keluarkan udara dari manset tabung endotrakeal dengan jarum suntik dan tarik keluar tabung endotrakeal. Hubungkan oksigen 100% melalui masker setelah ekstubasi. Dukung rahang, terapkan paparan jalan napas oral, jalan napas hidung, atau jalan napas lain sesuai kebutuhan untuk mempertahankan pernapasan spontan yang baik. Pantau dengan cermat pernapasan pasien dan oksimeter nadi (tahan lebih dari 95%).
29. 29 Transfer ke unit perawatan pasca anestesi (ruang pemulihan). Ketika kasus selesai dan dokumen selesai, bawa tandu ke ruang operasi dan baringkan pasien di atasnya, tanpa meraih tali dan tanpa mematikan monitor. Jangan lupa tabung oksigen dan masker oksigen. Amati pernapasan pasien secara visual. Pertahankan denyut nadi jari Anda saat menggerakkan pasien (jika ada), tetapi gunakan monitor transportasi untuk pasien yang sakit atau dalam kasus bedah besar (seperti bedah jantung). Laporkan ke Perawat Bersertifikat di Unit Perawatan Pasca Anestesi dan ke Ahli Anestesi yang mengoperasikan Unit Perawatan Pasca Anestesi (dalam kasus yang sulit).
30. 30 Merampingkan perawatan pasca operasi. Jaga dokumen yang tersisa sebelum pergi. Ini termasuk pesanan penghilang rasa sakit (misalnya morfin 2-4 mg IV PRN), pesanan oksigen (misalnya, kanula hidung 4 L / menit atau masker wajah oksigen 35%), antibiotik, pesanan makanan dan minuman, dan tes pasca operasi seperti elektrolit dan hematokrit. Cobalah untuk mengidentifikasi masalah khusus untuk pasien Anda. Jika perlu, diskusikan situasi klinis saat ini dengan keluarga pasien

Tips

• CATATAN DOSIS OBAT. Dosis dan volume yang dibahas di sini adalah untuk pasien dewasa yang khas. Penyesuaian akan diperlukan untuk pasien anak, pasien yang lemah, dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal, hati, pernapasan, atau jantung. Interaksi obat juga dapat mempengaruhi dosis.Ingat, dosis klinis suatu obat (dan waktu) adalah seni dan juga sains.

Peringatan

• Artikel ini ditujukan untuk mahasiswa kedokteran. Hanya dokter berlisensi atau perawat anestesi bersertifikat yang boleh memberikan anestesi. Kesalahan kecil dapat menyebabkan kematian pasien.