Isi

• Melangkah
• Bagian 1 dari 3: Melakukan penilaian kesehatan mental
• Bagian 2 dari 3: Mengembangkan tujuan
• Bagian 3 dari 3: Membuat rencana perawatan
• Tips
• Kebutuhan

Rencana perawatan kesehatan mental adalah dokumen yang menjelaskan masalah kesehatan mental klien saat ini dan menjelaskan tujuan serta strategi yang membantu klien mengatasi masalah kesehatan mental. Untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk melengkapi rencana perawatan, seorang profesional kesehatan mental harus mewawancarai klien. Informasi yang dikumpulkan selama wawancara digunakan untuk menulis rencana perawatan.

Melangkah

Bagian 1 dari 3: Melakukan penilaian kesehatan mental

1. Mendapatkan informasi. Evaluasi psikologis adalah sesi pengumpulan fakta di mana seorang profesional kesehatan mental (konselor, terapis, pekerja sosial, psikolog, atau psikiater) mewawancarai klien tentang masalah kesehatan mental saat ini, masalah kesehatan mental, riwayat keluarga, dan masalah sosial saat ini dan masa lalu. dengan pekerjaan, sekolah, dan hubungan. Evaluasi psikososial juga dapat menyelidiki masalah penyalahgunaan zat di masa lalu dan saat ini, serta obat-obatan psikiatri yang telah digunakan atau sedang digunakan klien.
   • Profesional kesehatan mental juga dapat berkonsultasi dengan kesehatan medis dan mental klien selama proses evaluasi. Pastikan bahwa pernyataan pengungkapan informasi yang sesuai (dokumen ROI) ditandatangani.
   • Pastikan Anda juga menjelaskan batasan kerahasiaan dengan benar. Beri tahu klien bahwa apa yang Anda bicarakan bersifat rahasia, tetapi pengecualiannya adalah jika klien bermaksud menyakiti diri sendiri atau orang lain atau mengetahui adanya pelecehan di komunitas.
   • Bersiaplah untuk menghentikan evaluasi jika klien ditemukan berada dalam krisis. Misalnya, jika klien memiliki ide untuk bunuh diri atau membunuh, Anda harus segera beralih dan mengikuti prosedur intervensi krisis.
2. Ikuti langkah-langkah evaluasi. Sebagian besar fasilitas kesehatan mental menyediakan template atau formulir evaluasi untuk diisi oleh profesional kesehatan mental selama wawancara. Contoh bagian penilaian kesehatan mental meliputi (secara berurutan):
   • Alasan rujukan
     • Mengapa klien datang berobat?
     • Bagaimana dia dirujuk?
   • Gejala dan perilaku saat ini
     • Suasana hati tertekan, kecemasan, perubahan nafsu makan, gangguan tidur, dll.
   • Sejarah masalah
     • Kapan masalah dimulai?
     • Berapa intensitas / frekuensi / durasi masalah?
     • Upaya apa yang telah dilakukan untuk memecahkan masalah tersebut?
   • Gangguan dalam fungsi kehidupan
     • Masalah dengan rumah, sekolah, pekerjaan, hubungan
   • Sejarah Psikologis / Psikiatri
     • Seperti perawatan sebelumnya, rawat inap, dll.
   • Risiko dan masalah keamanan saat ini
     • Pikiran untuk menyakiti diri sendiri atau orang lain.
     • Jika pasien mengemukakan kekhawatiran ini, hentikan penilaian dan ikuti prosedur intervensi krisis.
   • Pengobatan saat ini dan sebelumnya, psikiatri atau medis
     • Cantumkan nama obat, tingkat dosisnya, lamanya klien meminum obat, dan apakah ia meminumnya sesuai resep.
   • Penggunaan narkoba saat ini dan riwayat penggunaan
     • Penyalahgunaan atau penggunaan alkohol dan obat-obatan lainnya.
   • Situasi keluarga
     • Tingkat sosial ekonomi
     • Profesi orang tua
     • Status perkawinan orang tua (menikah / cerai / cerai)
     • Latar belakang budaya
     • Riwayat Emosional / Medis
     • Hubungan keluarga
   • Sejarah pribadi
     • Masa bayi - tonggak perkembangan, jumlah kontak dengan orang tua, pelatihan toilet, riwayat kesehatan awal
     • Anak usia dini - adaptasi ke sekolah, prestasi akademik, hubungan teman sebaya, hobi / kegiatan / minat
     • Masa remaja - Berkencan lebih awal, reaksi terhadap pubertas, kehadiran akting
     • Awal masa dewasa - karir / profesi, kepuasan dengan tujuan hidup, hubungan interpersonal, pernikahan, stabilitas ekonomi, riwayat medis / emosional, hubungan dengan orang tua
     • Masa dewasa akhir - riwayat kesehatan, respon terhadap penurunan kemampuan, stabilitas ekonomi
   • Status mental
     • Perawatan dan kebersihan, ucapan, suasana hati, pengaruh, dll.
   • Lain
     • Konsep diri (suka / tidak suka), ingatan paling bahagia / paling sedih, ketakutan, ingatan paling awal, mimpi luar biasa / berulang
   • Ringkasan dan kesan klinis
     • Rangkuman singkat masalah dan gejala klien harus ditulis dalam bentuk naratif. Pada bagian ini, klinisi dapat memasukkan komentar tentang bagaimana penampilan dan perilaku pasien selama evaluasi.
   • Diagnosa
     • Gunakan informasi yang dikumpulkan untuk membuat diagnosis (DSM-V atau deskriptif).
   • Rekomendasi
     • Terapi, rujukan ke psikiater, perawatan obat, dll. Ini harus dipandu oleh diagnosis dan kesan klinis. Rencana perawatan yang efektif akan menghasilkan pelepasan.
3. Perhatikan pengamatan perilaku. Penyelamat akan melakukan Ujian Status Mental Mini (MMSE), memeriksa penampilan fisik klien dan interaksi dengan staf dan klien lain di fasilitas tersebut. Terapis juga akan membuat keputusan tentang keadaan pikiran klien (sedih, marah, acuh tak acuh) dan mempengaruhi (presentasi emosional klien, yang dapat berkisar dari ekspansif, emosi tinggi hingga datar, tanpa emosi). Pengamatan ini membantu dokter membuat diagnosis dan menulis rencana perawatan yang sesuai. Contoh topik yang akan dibahas dalam ujian status mental meliputi:
   • Perawatan dan kebersihan (bersih atau bingung)
   • Kontak mata (menghindari, sedikit, tidak, atau normal)
   • Aktivitas motorik (tenang, gelisah, kaku, atau gelisah)
   • Ucapan (lembut, keras, di bawah tekanan, cadel)
   • Gaya interaktif (dramatis, sensitif, kooperatif, konyol)
   • Orientasi (apakah orang tersebut mengetahui waktu, tanggal dan situasinya)
   • Fungsi intelektual (tidak terpengaruh, berkurang)
   • Memori (tidak terpengaruh, berkurang)
   • Suasana hati (euthymic, mudah tersinggung, menangis, cemas, depresi)
   • Mempengaruhi (cocok, tidak stabil, tumpul, datar)
   • Gangguan persepsi (halusinasi)
   • Gangguan proses dalam berpikir (konsentrasi, penilaian, wawasan)
   • Gangguan konten pikiran (delusi, obsesi, pikiran untuk bunuh diri)
   • Gangguan perilaku (agresi, kontrol impuls, menuntut)
4. Buat diagnosis. Diagnosis adalah masalah terbesar. Terkadang klien akan menerima banyak diagnosis, seperti gangguan depresi mayor dan penggunaan alkohol. Semua diagnosis harus dibuat sebelum rencana perawatan dapat diselesaikan.
   • Diagnosis dipilih berdasarkan gejala klien dan bagaimana gejala tersebut memenuhi kriteria yang diuraikan dalam DSM. DSM adalah sistem klasifikasi diagnostik American Psychiatric Association (APA). Gunakan versi terbaru dari Manual Diagnostik dan Statistik (DSM-5) untuk menemukan diagnosis yang benar.
   • Jika Anda tidak memiliki DSM-5, Anda dapat meminjamnya dari supervisor atau kolega. Jangan mengandalkan sumber daya online untuk diagnosis yang akurat.
   • Gunakan gejala utama yang dialami klien untuk sampai pada diagnosis.
   • Jika Anda tidak yakin dengan diagnosisnya atau jika Anda memerlukan bantuan ahli, hubungi supervisor klinis Anda atau konsultasikan dengan dokter yang berpengalaman.

Bagian 2 dari 3: Mengembangkan tujuan

1. Identifikasi kemungkinan tujuan. Setelah Anda menyelesaikan penilaian awal dan membuat diagnosis, Anda mungkin ingin memikirkan tentang intervensi dan tujuan apa yang mungkin ingin Anda buat untuk pengobatan. Sering kali, klien membutuhkan bantuan untuk mengidentifikasi tujuan, jadi ada baiknya untuk bersiap sebelum berdiskusi dengan klien Anda.
   • Misalnya, jika klien Anda memiliki gangguan depresi berat, satu tujuan kemungkinan besar adalah untuk mengurangi gejala MDD.
   • Pikirkan tentang kemungkinan sasaran untuk gejala yang dialami klien. Klien Anda mungkin mengalami insomnia, suasana hati tertekan, dan kenaikan berat badan baru-baru ini (semua kemungkinan gejala MDD). Anda dapat menetapkan tujuan terpisah untuk setiap masalah yang menonjol ini.
2. Pikirkan intervensi. Intervensi merupakan hasil dari perubahan terapi. Intervensi terapeutik Anda inilah yang pada akhirnya akan memicu perubahan pada klien Anda.
   • Identifikasi jenis perawatan, atau intervensi, yang dapat Anda gunakan, seperti: perencanaan aktivitas, terapi perilaku kognitif dan restrukturisasi kognitif, eksperimen perilaku, tugas pekerjaan rumah, dan pengajaran keterampilan mengatasi seperti teknik relaksasi, kesadaran, dan membumikan.
   • Pastikan Anda tetap berpegang pada apa yang Anda ketahui. Menjadi bagian dari seorang terapis etis adalah melakukan apa yang Anda kuasai sehingga Anda tidak merugikan klien. Jangan mencoba untuk mencoba terapi yang belum pernah Anda latih kecuali Anda memiliki pengawasan klinis yang memadai dengan ahlinya.
   • Jika Anda seorang pemula, coba gunakan model atau buku kerja dalam jenis terapi yang Anda pilih. Ini dapat membantu Anda tetap pada jalurnya.
3. Diskusikan tujuan dengan klien. Setelah penilaian awal dilakukan, terapis dan klien akan bekerja sama untuk membuat tujuan pengobatan yang sesuai. Diskusi ini harus dilakukan sebelum rencana perawatan dibuat.
   • Rencana perawatan harus mencakup masukan langsung dari klien. Terapis dan klien bekerja sama untuk menentukan tujuan mana yang harus dimasukkan dalam rencana perawatan dan strategi mana yang akan digunakan untuk mencapainya.
   • Tanyakan klien apa yang ingin dia kerjakan dalam perawatan. Dia mungkin mengatakan sesuatu seperti, "Saya ingin mengurangi depresi." Kemudian Anda dapat menawarkan saran tentang tujuan apa yang mungkin dapat membantu dalam mengurangi gejala depresinya (seperti berpartisipasi dalam CBT).
   • Coba gunakan formulir yang bisa Anda temukan online untuk menetapkan tujuan. Anda dapat menanyakan pertanyaan ini kepada klien Anda:
     • Apa satu tujuan yang Anda miliki untuk terapi? Apa yang Anda ingin tampil beda?
     • Langkah apa yang dapat Anda lakukan untuk mewujudkannya? Tawarkan saran dan ide jika klien mengalami kebuntuan.
     • Pada skala nol sampai sepuluh di mana nol tidak tercapai sama sekali dan sepuluh tercapai sepenuhnya, seberapa dekat Anda dengan tujuan ini? Ini membantu membuat tujuan dapat diukur.
4. Buat tujuan konkret untuk perawatan. Tujuan pengobatan adalah pendorong terapi. Sasaran juga merupakan bagian besar dari rencana perawatan. Cobalah untuk mengambil pendekatan tujuan SMART:
   • S.Spesifik - Buatlah sejelas mungkin, seperti mengurangi keparahan depresi atau mengurangi insomnia pada malam hari.
   • M.dapat dimakan - Bagaimana Anda tahu ketika Anda telah mencapai tujuan Anda? Pastikan itu dapat diukur, seperti mengurangi depresi dari tingkat keparahan 9/10 menjadi 6/10. Pilihan lainnya adalah mengurangi insomnia dari tiga malam dalam seminggu menjadi satu malam dalam seminggu.
   • SebuahDapat diterima - Pastikan tujuan dapat dicapai dan tidak terlalu ambisius. Misalnya, mengurangi insomnia dari tujuh malam dalam seminggu menjadi nol malam dalam seminggu dapat menjadi tujuan yang sulit dicapai dalam waktu singkat. Pertimbangkan untuk mengubahnya menjadi empat malam seminggu. Setelah mencapai empat, Anda dapat membuat tujuan baru dari nol.
   • R.ealisticsch - Apakah ini layak dengan sumber daya yang Anda miliki? Apakah ada sumber daya lain yang Anda butuhkan sebelum Anda dapat atau untuk membantu Anda mencapai tujuan Anda? Bagaimana Anda dapat mengakses sumber daya ini?
   • T.Terikat waktu - Tetapkan batas waktu untuk setiap tujuan, seperti tiga bulan atau enam bulan.
   • Sasaran yang terbentuk sepenuhnya mungkin terlihat seperti ini: Klien akan mengurangi insomnia dari tiga malam dalam seminggu menjadi satu malam dalam seminggu selama tiga bulan ke depan.

Bagian 3 dari 3: Membuat rencana perawatan

1. Catat komponen rencana perawatan. Rencana perawatan akan terdiri dari tujuan yang telah diputuskan oleh terapis dan konselor. Banyak fasilitas memiliki templat atau formulir rencana perawatan yang akan diisi oleh konselor. Bagian dari formulir mungkin meminta dokter untuk mencentang kotak yang menjelaskan gejala klien. Rencana perawatan dasar akan mencakup informasi berikut:
   • Nama klien dan diagnosis.
   • Tujuan jangka panjang (seperti kata klien, "Saya ingin menyembuhkan depresi saya.")
   • Tujuan jangka pendek (Klien mengurangi keparahan depresi dari 8/10 menjadi 5/10 dalam waktu enam bulan). Rencana perawatan yang baik setidaknya memiliki tiga tujuan.
   • Intervensi klinis / jenis layanan (individu, terapi kelompok, terapi perilaku kognitif, dll)
   • Keterlibatan klien (apa yang disetujui klien untuk dilakukan, seperti menghadiri terapi seminggu sekali, menyelesaikan tugas pekerjaan rumah, dan mempraktikkan keterampilan koping yang dipelajari selama perawatan)
   • Tanggal dan tanda tangan terapis dan klien
2. Tetapkan tujuan. Tujuan Anda harus sejelas dan sesingkat mungkin. Hafalkan Rencana Sasaran SMART dan buat setiap sasaran spesifik, terukur, dapat dicapai, realistis, dan terbatas waktu.
   • Formulir tersebut dapat mencakup menyimpan setiap tujuan secara individual, bersama dengan intervensi yang akan Anda gunakan untuk mencapai tujuan tersebut, dan kemudian apa yang disetujui oleh klien untuk dilakukan.
3. Sebutkan intervensi spesifik yang akan Anda gunakan. Konselor akan mengidentifikasi strategi pengobatan yang telah disetujui klien. Bentuk terapi yang akan digunakan untuk mencapai tujuan tersebut dapat ditentukan di sini, seperti terapi individu atau keluarga, pengobatan kecanduan, dan manajemen obat.
4. Tanda tangani rencana perawatan. Baik klien dan penyedia layanan menandatangani rencana pengobatan untuk menunjukkan bahwa ada kesepakatan tentang apa yang harus dicari dalam pengobatan.
   • Pastikan ini dilakukan segera setelah Anda menyelesaikan rencana perawatan. Anda ingin tanggal di formulir benar dan Anda ingin menunjukkan bahwa klien Anda setuju dengan tujuan rencana perawatan.
   • Jika rencana perawatan tidak ditandatangani, perusahaan asuransi tidak diperbolehkan membayar layanan yang diberikan.
5. Periksa dan tingkatkan bila perlu. Anda diharapkan untuk menyelesaikan tujuan dan membuat yang baru seiring kemajuan klien dalam pengobatan. Rencana perawatan harus mencakup tanggal-tanggal yang akan datang di mana klien dan konselor akan menilai kemajuan klien. Keputusan untuk melanjutkan rencana perawatan saat ini atau untuk membuat perubahan dibuat pada saat itu.
   • Periksa dengan tujuan klien mingguan atau bulanan untuk menentukan kemajuan. Ajukan pertanyaan seperti, "Berapa kali Anda mengalami insomnia minggu ini?" Setelah klien Anda mencapai tujuannya, misalnya jika Anda hanya mengalami insomnia seminggu sekali, Anda dapat beralih ke tujuan lain (mungkin hingga nol kali seminggu atau meningkatkan kualitas tidur secara umum).

Tips

• Rencana perawatan adalah dokumen yang terus berubah berdasarkan kebutuhan klien.

Kebutuhan

• Templat atau formulir evaluasi
• Data Medis dan Kesehatan Mental
• Templat atau formulir rencana perawatan